‘Şehir Hastaneleri Projesi’ nedir, ne değildir?
Yozgat, Isparta, Mersin ve Adana’dan sonra Ankara’da da açılmak üzere olan şehir hastaneleri, Türkiye’yi sağlıkta geleceğe taşıyan proje olarak kamuya sunuldu. ‘Şehir Hastaneleri Projesi’ nedir, ne değildir; bu hastaneler sağlık sistemimizi nasıl etkileyecek? Halk Sağlığı Uzmanı Doç. Dr. İlker Belek’e sorduk.
AYKIRI AKADEMİ
Şehir hastaneleri, vatandaşın özel hastane gibi hizmet alması ancak özel hastane gibi ücret ödememesi için yapılan hastaneler midir? Şehir hastanelerini kısaca tanımlar mısınız?
Hükümet propagandasını böyle yaptı. Dünya standartlarında, ultralüks, binlerce yataklı (Türkiye’ye böylesi yakışır denildi), teknoloji harikası hastaneler olarak sundu şehir hastanelerini. Gerçek şu:
AKP artık hastane yatırımı yapmak istemiyor. Hastane yatırımı çok pahalı, buna kamunun kaynakları yetmez, en verimli yol hastane yatırımlarını yap-işlet-devret modeline benzer şekilde hayata geçirmek diye düşünüyor. Aslında bu yaklaşım yalnızca AKP’nin değil, sosyalizmsiz dünyada, kamucu yaklaşımın tamamen terk edildiği günümüzde vahşi kapitalist politikaları hayata geçirmeye çalışan bütün sağ hükümetlerin programı böyle. Bu hükümetler sağlığa, eğitime, sosyal güvenliğe kamu kaynakları ayırmak istemiyorlar, bu alanları özel sektöre, sermaye sınıfına devretmek gibi bir planları mevcut.
Şehir hastanesi denilen model bu planın sermaye sınıfını en fazla derecede gözeten, en fazla derecede rant kokan çeşidi. Uluslararası düzlemde kamu özel ortaklığı (public private partnership) olarak isimlendiriliyor.
Somut olarak şöyle: Kamu araziyi veriyor. Bu arazi üzerine projenin ihalesini alan şirket sağlık bakanlığının istediği planda hastane inşaatını yapıyor. Ama yalnızca bu kadar değil. Hastane binalarının yanına ayrıca AVM, otopark, eğlence merkezleri, oteller de inşa ediyor. Sağlık bakanlığı hastanede 25 yıllığına kiracı oluyor. Kira miktarı ve yıllık artış oranları genellikle döviz üzerinden daha proje aşamasında sözleşmeyle belirleniyor. Hastane dışındaki yapıları şirket işletiyor. Hastanenin bütün cari giderleri (bakım, onarım, yemek, temizlik, bilgi işlem gibi) de sağlık bakanlığı tarafından üstleniliyor. Bakanlık görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerini de şirketten satın alma sözü veriyor. Ayrıca sağlık bakanlığı hastane yatakları için %70 doluluk oranı garantisi sunuyor. Bu, şirketin görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerinden kazanacağı geliri yükseltmek bakımından önemli. Şehir hastanesi hizmete girdiğinde o kentte var olan bütün sağlık bakanlığı hastaneleri kapatılarak, şehir hastanesine taşınıyor. Böylece kent merkezleri özel sağlık kurumlarına, özel hastanelere terk edilmiş oluyor.
Şehir hastanelerinden şirketlerin epey para kazanacakları anlamına mı geliyor bu söyledikleriniz?
Evet. Bakanlık şirketlerle yaptığı sözleşmeleri açıklamıyor. Dolayısıyla hangi şehir hastanesinin maliyeti nedir, bakanlığın ödeyeceği kira ne kadardır? Bunlar bilinmeyen noktalar. Ancak son birkaç yıldır Kalkınma Bakanlığı kamu özel ortaklığı raporları yayımlıyor. Burada bildirildiğine göre şu an yürütülmekte olan 25 kadar şehir hastanesinin yatırım maliyeti 10 milyar dolar kadar iken, bakanlığın 25 yıllık dönem için ödeyeceği kira toplamı 30 milyar doların üzerinde.
Şirketler yalnızca kiradan 25 yıl içinde 20 milyar dolar kazanacaklar. Yıllık %8 gibi bir kazanca denk gelir ki, bankaların dolar mevduatına yıllık %1.5 gibi faiz verdikleri dikkate alındığında iyi kazanç olduğu kesin.
Üstelik buna AVM, otel, otopark, eğlence merkezi vb. işletmesinden elde edilecek gelir ile sağlık bakanlığına satılacak görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerinden kazanılacak para dahil değil.
Şehir hastaneleri ve devlet hastaneleri arasında nasıl bir fark var? Devlet hastaneleri kapatıldığı için vatandaş şehir hastanelerine bir anlamda mahkûm mu ediliyor?
Eğer sözleşme standartlarında önümüzdeki dönemde bir değişiklik yapmazlarsa, yukarıda da değindiğim gibi, şehir hastanelerinin hizmete girmesiyle birlikte kent içindeki bütün sağlık bakanlığı hastaneleri kapatılacak. İçindeki bütün alet ve cihazlar ile sağlık personeli kent dışındaki şehir hastanesine taşınacak.
O noktadan itibaren kent merkezinde halkın yararlanabileceği tek kamu hastanesi olarak üniversite hastaneleri kalmış olacak. Böylece kentin sağlık gereksinimi özel hastanelerin ellerine bırakılacak. Zaten AKP’nin planladığı şey de bu.
Sonuçta halkın hastanecilik hizmetleri için cebinden yaptığı ödeme muhtemelen epey artacak. Şehir hastanesine ulaşım bir sorun olarak halkın karşısına çıkacak. Nitekim yurt dışındaki örneklerde en çok yakınılan konulardan birisidir bu.
Bilkent şehir hastanesi hizmete girdiğinde her gün sağlık personeli ve hasta-hasta yakınları olarak yaklaşık 70 bin kişinin sağlık hizmeti almak üzere yollara düşeceği tahmini yapılıyor. Tahmini yapan ise bu konuda şehir hastanesi ihalesini kazanmış şirket için ÇED raporu hazırlamış olan şirket.
Şehir hastaneleri projesinin İngiltere’den esinlenildiği söyleniyor. Bu uygulamanın dünyadaki örneklerinden farkı nedir?
Avrupa’da şehir hastanesi modelini ilk başlatan ülke İngiltere oldu. Bu modele orada private finance initiative diyorlar. Uygulamaya konulduğu tarih 1990’ların başı. Yani muhafazakâr hükümetin politikalarını olgunlaştırdığı ve dünyanın en iyi sağlık sistemi olarak bilinen İngiliz Ulusal Sağlık Sistemini önemli derecede piyasalaştırdığı yıllar. Çok uzun süre İngiltere hem proje sayısı hem de yatırım toplamı olarak Avrupa’nın lideriydi bu konuda. Sonra durum tersine döndü. İngiltere 2000’lerin ortalarından itibaren keskin biçimde kamu özel ortaklığı modelinden vazgeçti. Şu anda sağlıktaki kamu özel ortaklığı projelerinde Avrupa liderliğini Türkiye yapıyor.
Türkiye ile diğer ülkelerdeki şehir hastanesi modeli arasında önemli bir fark yok. Bütün dünyada bu politikalar neredeyse bir şablon gibi hayata geçiriliyor. Çünkü sermayenin sıkıntı, ihtiyaç ve projeleri, kapitalizmin genel geçer karakteri nedeniyle her yerde aynı.
Önemli soru şudur: İngiltere bu modelden neden vazgeçti?
Halkın tepkileri nedeniyle. 2017 yılı ortalarında yapılan araştırmalar İngiliz halkının %70’lerden fazla oranda bu modele kesinlikle karşı olduğunu, yürütülmekte olan projelerin bir an önce sonlandırılması gerektiğini, modelin ülkeyi zarara soktuğunu düşündüğünü ortaya çıkardı.
Bu araştırmadan çok kısa süre sonra da İngiltere sağlık ve maliye bakanları şehir hastanesi modelinin ülkeyi zarara uğrattığını ve terk edilmesi gerektiğini belirten açıklamalar yaptılar.
Peki İngiltere’nin bu çark edişinin, halkta ve politikacılarda bu tür düşüncelerin gelişmesinin nedeni neydi? Pek çok ülkenin deneyimi şunu gösteriyor: Aynı hastane yatırımını şehir hastanesi modeliyle değil de klasik ihale yöntemiyle yine özel sektör üzerinden gerçekleştirmek bile daha tasarruflu bir yöntem. Dediğim gibi şehir hastanesinde araziyi kamu veriyor, bakım onarımı ve diğer tüm cari masrafları kamu karşılıyor zaten. Ve üstelik üzerine epey yüksek kira harcaması yapılıyor. Şirketler şehir hastanesi maliyetini yalnızca kira geliriyle 12 yılda amorti ediyorlar.
Ama hastane yatırımı için bir başka model daha söz konusu, şimdilerde bütün hükümetlerin unutmuş oldukları. İnşaatı doğrudan kamunun kendisinin yapması. Eğer sıkıntı yatırım maliyetinin tümünü karşılayacak finansmandan yoksunluk ise, ihaleyi kazanan şirket de finansman ihtiyacını kendi öz kaynaklarından karşılamıyor ki, o da dışarıdan kredi alarak inşaata başlıyor. Aynı şekilde kamu da borçlanarak hastaneyi tamamlayabilir. Üstelik şunu da kesin olarak biliyoruz: Kredi kuruluşları özel şirketlere verdikleri borca daha yüksek oranda faiz uyguluyorlar, çünkü şirketlerin gelecek belirsizliği devletlere göre açık ki çok daha fazla.
Kısaca ne şekilde yaparsanız yapın her tür hastane yatırımcılığı şehir hastanesi modeline göre daha ucuza çıkıyor. Bir de şirketlerin batma ihtimali de söz konusu. Nitekim böyle bir örnek geçen yıl İzmir-Manisa tünelini yapan şirketin başına geldi. Bu riske karşılık da şirketin dışarıdan sağladığı borcu devlet üstleniyor. O halde neden en başında işi devlet üstlenmiyor?
İşte bu tartışmalar İngiltere’de halkın bakış açısının şekillenmesinde etkili oldu. Sonuçta da hükümet bu değişimi dikkate almak zorunda kaldı.
Ama tam o noktada şu da ilginç bir gelişme olarak ortaya çıktı: İngiliz hükümeti kendi ülkesi için modelden vazgeçti, ama projeyi 23 tane gelişmekte olan ülkeye pazarlama işinden vazgeçmedi. Modeli eleştiren o iki bakan bugün İngiliz hükümetiyle bağlantılı olup 23 ülkeye şehir hastanesi modelini pazarlayan bir kurumun yönetim kurulunda çalışıyorlar. Tam emperyalist tezgâh yani. Bu kurum, İngiliz şirketlerinin diğer ülkelerdeki şehir hastaneleri projelerine finansman sağlaması, danışmanlık yapması gibi işler için aracılık ediyor, hükümetler düzeyinde lobi faaliyetleri yürütüyor, şehir hastanesi modeli konusunda ülkelerin sağlık bakanlıklarının ve bu alana yatırım yapmayı planlayan şirketlerinin ikna edilmesine çalışıyor.
Şehir hastaneleri sağlığın özelleştirilmesi anlamına gelmiyor mu? Bu durumda halkın sağlığı nasıl korunacak?
Bu sağlık hizmetinin ihtiyaç duyduğu yatırım boyutu açısından özelleştirmedir. Sağlık hizmetinin sunulmasında ise kamu ile özelin birlikte sorumluluk üstlendiği karma bir modeldir: yataklı tedavi hizmetlerini kamu sunar, görüntüleme ve laboratuvar hizmetlerini ise özel.
Halk açısından önemli olan sorunlar kentin dışındaki hastaneye ulaşım zorluklarıdır; git gel, otopark için cepten çıkacak paradır. Bir de olursa önümüzdeki dönemde şehir hastanelerinin masrafları çok diye katkı paylarının artırılmasıdır. Bu bana kalırsa güçlü bir ihtimal olarak devrede. Ancak şu anda şehir hastanelerinden yararlanan hastalar ek bir cepten ödeme yapmak zorunda kalmıyorlar.
Halk sağlığı açısından önemli bir konu daha var ki o da hastaları etkileyecektir. Yine araştırmalar gösteriyor ki bir hastanenin yatak sayısı ne kadar fazlaysa, özellikle 400-600 sınırını geçtiğinde hastane enfeksiyonlarında anlamlı derecede artış oluyor.
Son değerlendirme olarak şu söylenebilir: Şehir hastanesi modeli akıl dışı, ülkeye düşman bir iştir. Tamamen sermaye sınıfının çıkarlarınadır. Ama bu gelişme kapitalizmin 1970’lerde içine girmiş bulunduğu bunalım-kriz döngülerinin bir gereği olarak çıkmıştır. Dolayısıyla kapitalizm sınırlarını zorlamayı düşünmeyen hiçbir siyasi aktör bu operasyonu tersine çeviremez, çevirmeyi aklına bile getiremez. Yapılması gereken kamucu bir sağlık sistemini savunmak ve böyle bir sistemin hayata geçmesi bakımından da sosyalist düzenin gerek koşul olduğunu görerek, o zemin üzerinde mücadele etmektir.
